Приложение. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Курганской области от 3 марта 2004 г. N 388 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Закону Курганской области
от 1 августа 2000 г. N 346

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

3 марта 2004 г.

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу отзыва

     ___________________________________________________________________

     (депутата представительного органа  местного  самоуправления, члена

иного выборного органа местного  самоуправления,  главы   муниципального

образования, иного выборного должностного лица местного самоуправления)

     ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество выборного лица)

     по следующему основанию:___________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяю- щего его документа	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

серия и номер паспорта или заменяющего его  документа  лица,  собиравшего

                                подписи)

                                     ____________________________________

                                         (подпись, дата ее внесения)

     Инициатор  отзыва  или  уполномоченный  представитель   инициативной

группы:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

                                    _____________________________________

                                          (подпись, дата ее внесения) "