Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации (Правительства) Курганской области

от 18 декабря 2001 года N 556

ГАРАНТ:

См. форму "Протокол согласования оптовых (отпускных) цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения" в редакторе "Ms-Word"

                                      Протокол

                 согласования оптовых (отпускных) цен на

          лекарственные средства и изделия медицинского назначения

          между __________(поставщик) и _____________(покупатель)

N п/п	Наименование лекартсвенного препарата, дозировка, производитель (импортер)	Серия	Ед. изм.	Кол- во	Предыдущий поставщик (посредник)	Отпускная цена производителя за ед., руб.	Цена государст- венной регистрации, руб.; дата регистрации	Фактическая цена поставки, руб.	Размер снабженческо- сбытовой надбавки, %	Цена за единицу продукции, руб.
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.

     Поставщик (полный юридический адрес)                               Получатель (полный юридический адрес):

     МП             Подпись                                             МП              Подпись

                    Дата                                                                Дата

ГАРАНТ:

См. форму "Реестр розничных цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения" в редакторе "Ms-Word"

                                        Реестр

                  розничных цен на лекарственные средства и изделия

                              медицинского назначения

                       к счету-фактуре N______ от_____________

N п/п	Наименование лекарственного препарата, дозировка	Производитель (страна- импортер)	Серия	Единица измерения	Количе- ство	Зарегистри- рованная цена, руб.	Размер снабженчес- ко-сбытовой надбавки, %	Цена закупа за единицу, руб.	Торговая надбавка, %	Розничная цена за единицу, руб.	Общая сумма, руб.
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.

     Руководитель (владелец) предприятия-продавца

     Члены комиссии                                             Подпись

                                                                Дата

Руководитель аппарата - начальник управления организационной работы Администрации (Правительства) Курганской области

В.М. Достовалова