Приложение N 1. Форма N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Курганской области от 15 марта 2016 г. N 61 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению "О порядке назначения ежемесячной
доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)
лицам, замещавшим в Курганской области должности в
исполнительных органах государственной власти
и управления Союза ССР и РСФСР"

(с изменениями от 15 сентября 2008 г., 11 сентября 2012 г.,

23 ноября 2015 г., 15 марта 2016 г.)

Форма N 1

                                    Губернатору Курганской области

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                            (должность заявителя)

                                    Адрес _______________________________

                                    _____________________________________

                                    Адрес электронной почты _____________

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                    Паспорт _____________________________

                                                     (серия, номер)

                                    выдан _______________________________

                                                   (кем и когда)

                                    СНИЛС _______________________________

                                 Заявление

     В соответствии с Законом Курганской области от 3 сентября 2002  года

N 216 "О  доплате к страховой  пенсии  по  старости (инвалидности) лицам,

замещавшим  в  Курганской  области  должности  в  исполнительных  органах

государственной  власти и управления Союза ССР и РСФСР"  прошу установить

мне ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности).

     Страховую пенсию ___________________________________________________

                        (вид страховой пенсии, номер пенсионного дела)

получаю в ______________________________________________________________.

             (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

     При    замещении  государственной  должности  Российской  Федерации,

государственной  должности  субъекта  Российской Федерации, муниципальной

должности  в  органе  местного  самоуправления, государственной должности

государственной  службы  или муниципальной должности муниципальной службы

обязуюсь  в  пятидневный  срок  сообщить  об  этом  в  Главное управление

социальной защиты населения Курганской области.

     Выплату    ежемесячной   доплаты  к  страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности) прошу производить мне через отделение связи N ____________

(кредитную организацию __________________________________________________

     на лицевой счет N ________________________________________________).

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) копию трудовой книжки - ________ шт.;

     2) справку о размере месячного денежного содержания - ________ шт.;

     3)  документ о размере страховой пенсии по старости (инвалидности) -

________ шт.

     Уведомление  об  установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии

по старости (инвалидности) прошу

_________________________________________________________________________

              (направить по почте, по электронной почте)

     Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________

                                                             (фамилия,

_________________________________________________________________________

    имя, отчество, адрес, данные паспорта, наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

    документа, подтверждающего его полномочия, сведения об организации,

                            выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением в Главное управление социальной защиты

населения  Курганской  области  для  установления  ежемесячной  доплаты к

страховой  пенсии  по  старости  (инвалидности) даю согласие на обработку

моих    персональных   данных  в  Главном  управлении  социальной  защиты

населения   Курганской   области  в  целях  и  объеме,   необходимых  для

установления   ежемесячной  доплаты  к  страховой  пенсии   по   старости

(инвалидности).

"___" _________ 20___ года                  _____________________________

                                                (подпись заявителя,

                                              законного представителя,

                                                 доверенного лица)

Заявление зарегистрировано:

______________ года N _____                 _____________________________

                                                (подпись, фамилия, имя,

                                                  отчество, должность

                                                     специалиста,

                                                  зарегистрировавшего

                                                      заявление)

_________________________________________________________________________

                                    расписка

Заявление принял специалист _____________________________________________

Дата приема заявления "___" _________ 20___ года

Регистрационный N _______________

Телефон _________________________