Приложение N 3. Подписной лист о поддержке самовыдвижения кандидатом

Информация об изменениях:

Законом Курганской области от 25 октября 2017 г. N 76 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Закону Курганской области
от 31 марта 2003 года N 288
(с изменениями от 30 декабря 2005 г., 1 декабря 2008 г.,
24 ноября 2009 г., 2 декабря 2010 г., 1 ноября 2011 г.
25 октября 2017 г. )

                          Подписной лист

Выборы __________________________________________________________________

            (членов иного выборного органа местного самоуправления)

муниципального образования ___________________________ Курганской области

                      (наименование муниципального образования)

                     "__" ______________ 20__ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата

_________________________________________________________________________

          (в члены иного выборного органа местного самоуправления)

муниципального образования ______________________________________________

по _____________________________ избирательному округу N ________________

       (наименование округа)

гражданина _____________________________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                    (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                         (место работы, службы, род занятий)

проживающего в _________________________________________________________,

            (название населенного пункта, где находится место жительства)

_________________________________________________________________________

               (иные сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства1	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись избирате- ля
1

Лицо, осуществлявшее сбор подписей: _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства \ серия и

 номер паспорта  или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                             (подпись, дата)

Подписной лист заверяю __________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество кандидата)

_________________________________________________________________________

                             (подпись, дата)

     1  Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных

в  пункте  4 статьи 2 настоящего закона реквизитов (наименование субъекта

Российской  Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы,

номера   дома  и  квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его

однозначному    восприятию    с  учетом  фактических  особенностей  места

жительства.