Приложение 4.1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Курганской области от 25 октября 2017 г. N 76 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4.1
к Закону Курганской области
от 31 марта 2003 года  288
"О выборах выборных лиц местного
самоуправления Курганской области"
(с изменениями от 25 октября 2017 г.)

                          Подписной лист

Выборы __________________________________________________________________

            (членов иного выборного органа местного самоуправления)

муниципального образования ___________________________ Курганской области

                      (наименование муниципального образования)

                     "__" ______________ 20__ года

Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение    выдвижение списка

кандидатов в члены ______________________________________________________

            (наименование иного выборного органа местного самоуправления)

от избирательного объединения __________________________________________,

                               (наименование избирательного объединения)

по единому избирательному округу, во главе которого находятся:

1. гражданин ___________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство и иные

                        сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

2. гражданин ___________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство и иные

                        сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

3. гражданин ___________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство и иные

                        сведения, предусмотренные ст. 17 закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства1	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись избирате- ля
1

Подписной лист заверяю __________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

                      жительства1, серия и номер паспорта или заменяющего

                           его документа, с указанием даты его выдачи,

                      наименования или кода выдавшего его органа, подпись

                         лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

                                           внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     1  Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных

в  пункте  4 статьи 2 настоящего закона реквизитов (наименование субъекта

Российской  Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы,

номера   дома  и  квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его

однозначному    восприятию    с  учетом  фактических  особенностей  места

жительства.