Приложение N 3. Подписной лист о поддержке самовыдвижения кандидатом

                                                           Приложение N 3

                                              к Закону Курганской области

                                                от 31 марта 2003 г. N 288

                             Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом на

должность________________________________________________________________

                      (наименование должности выборного лица)

гражданина______________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

родившегося_____________________________________________________________,

                                  (дата рождения)

работающего_____________________________________________________________,

                        (место работы, службы, род занятий)

проживающего по адресу__________________________________________________,

                                  (адрес места жительства)

________________________________________________________________________.

              (иные сведения, предусмотренные ст.17 закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места житель - ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись избира- теля
1

     Подписной лист удостоверяю__________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

  адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

                 документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                          (подпись, дата)

     Подпись кандидата___________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

                                      (подпись, дата)