Приложение N 2. Заявка на предоставление места для распространения наружной рекламы и информации

Приложение N 2

к решению Курганской городской Думы

от 18 декабря 2002 г. N 158

В МУ "Административно-техническая

инспекция" города Кургана

Заявка
на предоставление места для распространения наружной рекламы и информации

  1. Наименование Заявителя______________________________________________

  2. Юридический адрес: индекс____________________город__________________

                     ул.\пр.______________________________д._______кв____

                     телефон_____________________________________________

  3. Руководитель предприятия (предприниматель)__________________________

_________________________________________________________________________

  4. Данные о регистрации предприятия (предпринимателя):

                     дата________________________________________________

                     рег. номер_______________________серия______________

                     выдан_______________________________________________

  5. Банковские реквезиты: р\с_____________________в_____________________

______________________________________БИК________________________________

______________________________________ИНН________________________________

  6. Паспортные данные предпринимателя: номер___________серия____________

выдан: кем_______________________________________когда___________________

  7. Адрес и место размещения объекта____________________________________

  8. Характеристика объекта: вид_________________________________________

площадь рекламного изображения (кв.м)____________________________________

характеристика освещения_________________________________________________

используемые материалы___________________________________________________

  9. Предполагаемый срок размещения рекламы: с "__" _____________20___г.

                                             по "___"____________20___г.

 10. Изготовитель рекламы________________________________________________

__________________________________________тел.___________________________

  Заявитель______________________________________________________________

                             (подпись, печать, Ф.И.О.)

                                                    "___"__________20__г.

-------------------------------------------------------------------------

  Регистрационный номер ____ от "___"_____________20___г.

  Заявленное место зарезервировано за Заявителем до "___"__________20__г.

  Счет N _________ от "___"______________________20___г.

  Платежные документы N __________ от "_ _"_______________20_____г.

  Административно-техническая инспекция__________________________________

                                               (подпись, Ф.И.О.)

     Примечание.  При  заполнении  документа  исправлений  и подчисток не

допускается.

__________________