Приложение N 4. Заявка на размещения наружной рекламы

Приложение N 4
к постановлению Администрации г. Кургана
от 6 февраля 1996 г. N 180

Регистрационный

номер ______________

от "___"__________19___г.

                                 Заявка

           на предоставление права размещения наружной рекламы.

     Наименование заявителя _____________________________________________

     Место нахождения ___________________________________________________

     Когда зарегистрировано предприятие (физическое лицо)________________

     Регистрационный номер _____________________Серия ___________________

     Кем зарегистрировано предприятие ___________________________________

     Банковские реквизиты р/с_____________в______________________________

__________________________МФО_____________код____________________________

     Паспортные данные __________________________________________________

     Директор предприятия _____________________тел.______________________

                        (предприниматель) ф.и.о.

     Исполнитель ________________________________________________________

     Место размещения рекламы ___________________________________________

     Вид размещаемой рекламы ____________________________________________

     Размеры размещаемой рекламы ________________________________________

     Предполагаемый срок размещения рекламы

     с "____" ______________________199_ г.

     по "____" ______________________199_ г.

     В  случае  размещения рекламной продукции юридическим или физическим

лицом  до  указанного срока без полностью оформленной заявки и заключения

договора   аренды  с  административно-технической  инспекцией,  заявитель

обязан    выплатить   штраф   административно-технической   инспекции   в

100-кратном   размере   минимальной  заработной  платы.  Все  необходимые

согласования  заявитель  проводит  в  установленном порядке за свой счет.

Заявка действительна в течение 1 месяца со дня регистрации.

     М.П.     Подпись______________         Дата "___"___________199 г.

     Балансодержатель  ______________     __________________

                          подпись               ф.и.о.

     Управление

     архитектуры       ______________      __________________

                          подпись               ф.и.о.

     ГорГАИ            ______________       _________________

                          подпись               ф.и.о.

     Курганское отделение

     ЮУЖД              _____________       _________________

                           подпись              ф.и.о.

Управляющая делами Администрации города

Р.А. Новоселова