Приложение N 1. Декларация о доходах гражданина и имуществе, принадлежащем ему на праве собственности

Приложение N 1
к Положению

Отметка о принятии на рассмотрение в налоговый орган

                           В ____________________________________________

                             (указывается наименование налогового органа)

                               Декларация

                    о доходах гражданина и имуществе,

                 принадлежащем ему на праве собственности

Декларацию подал________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

проживающий по адресу:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность,__________________________________

                                                  (вид документа)

серия__________________________________номер_____________________________

кем и когда выдан документ_______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения_______________________ Место рождения______________________

Телефоны: домашний__________________________ служебный___________________

Замещаемая должность_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Декларация подана о доходах и имуществе__________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

                    Раздел 1. Сведения о доходах

       Сообщаю  сведения  о   доходах,  полученных  за  отчетный   период

с "___" января 200__ г. по "___" декабря 200__ г.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода *(1) (тыс. руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в ком- мерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

______________________________

       *(1) Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода

учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

                      Раздел 2. Сведения об имуществе

      Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности

(в том числе на праве общей собственности), на конец отчетного периода.

                        2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Основание Приобретения*(2)	Вид собствен- ности*(3)	Место нахождеия (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1	Земель участки:*(4) 1) 2) 3)
2	Жилые дома 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недви- жимое иму- щество: 1) 2) 3)

______________________________

      *(2) Указываются основание приобретения  (покупка,  мена,  дарение,

наследование, приватизация и другие), а также   (дата, номер)  соответст-

вующего договора или акта.

      *(3) Указывается вид собственности (личная, общая), для  совместной

собственности указываются  иные лица (Ф.И.О. или наименование),  в собст-

венности которых  находится  имущество, для долевой собственности  указы-

вается доля лица, о котором заполняется декларация.

      *(4) Указывается  вид земельного участка (пая, доли) - под  индиви-

дуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный

и другие.

                       2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения*( 5)	Вид собствен- ности*(6)	место регистрации
1	2	3	4	5
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средст- ва: 1) 2)

______________________________

      *(5) Указываются  основание  приобретения (покупка, мена,  дарение,

наследование,  приватизация  и другие), а  также реквизиты (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

      *(6) Указывается вид собственности (личная, общая), для  совместной

собственности указываются  иные лица (Ф.И.О. или наименование),  в собст-

венности которых  находится  имущество, для долевой собственности  указы-

вается доля лица, о котором заполняется декларация.

Достоверность и полноту сведений, указанных в декларации, подтверждаю.

"___" ______________________200_ г. _____________________________________

                                  (подпись лица, заполняющего декларацию)

"___" ______________________200_ г. _____________________________________

                                    (подпись лица, принявшего декларацию)