Приложение N 2. Справка о соблюдении гражданскими служащими ограничений, связанных с гражданской службой Курганской области

Приложение N 2
к Положению

Отметка о принятии на рассмотрение в государственный орган

                                               В ________________________

                                                (указывается наименование

                                                 ________________________

                                                 государственного органа)

                                 Справка

              о соблюдении гражданскими служащими ограничений,

             связанных с гражданской службой Курганской области

Справку заполнил_________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

проживающий по адресу:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность,__________________________________

                                                (вид документа)

серия_____________________________________ номер_________________________

кем и когда выдан документ_______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________Место рождения________________________

Телефоны: домашний_____________________служебный_________________________

Замещаемая должность_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     Раздел 1. Заявления лица

    1. Я соблюдаю ограничения, установленные законодательством Российской

Федерации о государственной гражданской службе.

    2. Мной представлена в ______________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование налогового органа)

   "__" ______________________ 200_  г. декларация о доходах и имуществе,

принадлежащем мне на праве собственности.

                                                    ___________________

                                                         (подпись)

              Раздел 2. Сведения об имуществе и обязательствах

Сведения поданы об имуществе и обязательствах____________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

по состоянию на "__" января 200_ г. (отчетная дата).

               2.1. Денежные средства, находящиеся на

            счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование банка и адрес банка или кре- дитной организации	Вид и валюта счета*(7)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете*(8) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

______________________________

      *(7) Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

      *(8) Остаток на  счете  указывается на отчетную дату. Для счетов  в

иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России  на

отчетную дату.

                        2.2. Ценные бумаги

          2.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и органи- зационно-правовая форма организации*(11)	Место нахождения организации (адрес)	Уставной капитал *(12) (тыс. руб.)	Доля участия *(13)	Основания участия*(14)
1	2	3	4	5	6

                      2.2.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги *(15)	Лицо, выпустившие ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стои- мость*(16) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

______________________________

      *(11) Указывается полное или сокращенное  официальное  наименование

организации  и ее  организационно-правовая  форма (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью,  товарищество, производственный

кооператив и другие).

      *(12) Уставный капитал указывается согласно учредительным  докумен-

там организации по состоянию на  отчетную дату.  Для уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     *(13) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и  количество

акций.

     *(14) Указывается основание приобретения доли участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена,  дарение, наследование и другие) с

указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     *(15) Указываются все  ценные бумаги по видам  (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное учас-

тие в коммерческих организациях".

     *(16) Указывается общая стоимость  ценных бумаг данного  вида исходя

из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из ры-

ночной стоимости или из  номинальной стоимости). Для  обязательств, выра-

женных в  иностранной  валюте, стоимость  указывается в  рублях по  курсу

Банка России на отчетную дату.

     Итого по подразделу  2.2 "Ценные бумаги"  суммарная  декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих  организациях

(тыс.руб.) __________________________________________.

                          2.3. Обязательства

     2.3.1. Объекты недвижимого имущества,находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества**(1)	Собственник имущества	Вид и срок пользования** (2)	Основание пользования **(3)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6	7

                     2.3.2. Прочие обязательства**(4)

N п/п	Содержание обяза- тельства **(5)	Кредитор (должник)**(6)	Основание возникновения **(7)	Сумма обяза- тельства (тыс. руб.)** (8)	срок обяза- тельства	Условия обяза- тельсва **(9)
1	2	3	4	5	6	7

______________________________

      **(1) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жи-

лой дом, дача и другие).

      **(2) Указывается вид  пользования  (аренда, безвозмездное  пользо-

вание и другие) и срок пользования.

      **(3) Указываются основание пользования (договор,  фактическое пре-

доставление и другие),  а также реквизиты (дата, номер)  соответствующего

договора или акта.

      **(4) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства

финансового характера на сумму, превышающую  100-кратный размер минималь-

ной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

      **(5) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

      **(6) Указывается  вторая   сторона  обязательства:  кредитор   или

должник, его  фамилия, имя и  отчество  (наименование юридического лица),

адрес.

      **(7) Указываются основание возникновения  обязательства  (договор,

передача денег или  имущества и другие), а также  реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

      **(8) Указывается сумма основного обязательства (без суммы  процен-

тов).

     Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается

в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

      **(9) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложен-

ное в обеспечение обязательства имущество,  выданные в обеспечение обяза-

тельства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю.

 "___" ______________________200__ г. ___________________________________

                                   (подпись лица, представившего справку)

 "___" ______________________200__ г. ___________________________________

                                      (подпись лица,принявшего справку)