Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки лицам,
проживающим и работающим в сельской местности
и в рабочих поселках (поселках городского типа)
на территории Курганской области

                                          Руководителю

                                          _______________________________

                                             (наименование организации)

                                          от ____________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                          Адрес места жительства, телефон

                                          _______________________________

                                                  Данные паспорта

                                          _______________________________

                                 Заявление

  В соответствии с Законом  Курганской  области  от  7 сентября 2005 года

N 75 "О социальной поддержке лиц, проживающих  и  работающих  в  сельской

местности и в рабочих поселках (поселках городского типа)  на  территории

Курганской области" прошу компенсировать мне расходы по оплате жилого по-

мещения и коммунальных услуг в __________ году.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Обязуюсь сообщать об  обстоятельствах,  влекущих  изменение  размера  или

прекращение компенсационных выплат.

"____" ______________ 200 ___ г.

                                    Подпись заявителя

    Заявление                       Зарегистрировано: _____________ г.

N _______________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)