Приложение. Форма заявления о присвоении звания "Ветеран труда"

Приложение
к Положению о порядке и условиях
присвоения звания "Ветеран труда"

Форма заявления о присвоении звания "Ветеран труда"

                                    Начальнику Главного управления

                                    социальной защиты населения

                                    Курганской области

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    Дата рождения _______________________

                                    Адрес регистрации по месту жительства

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Паспорт серия _________ N ___________

                                    _____________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                    СНИЛС _______________________________

                                    (страховой   номер    индивидуального

                                    лицевого счета)

                                    Телефон _____________________________

             Заявление о присвоении звания "Ветеран труда"

     В    соответствии  с  постановлением  Администрации  (Правительства)

Курганской  области  от 27 марта 2006 года N 73 "Об утверждении Положения

о  порядке  и  условиях присвоения звания "Ветеран труда" прошу присвоить

звание  "Ветеран  труда"  по  награде  (почетному  званию, ведомственному

знаку отличия в труде):

_________________________________________________________________________

     (наименование награды, почетного звания, ведомственного знака

                              отличия в труде)

Сведения о законном представителе (доверенном лице): ____________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта, наименование, номер и

серия документа, подтверждающие  его полномочия, сведения об организации,

                          выдавшей документ)

     В связи с  моим обращением  в  Государственное  казенное  учреждение

"Управление социальной защиты N __" для присвоения звания "Ветеран труда"

даю согласие  на  обработку  моих  персональных данных в  Государственном

казенном  учреждении  "Управление  социальной  защиты  N __",  в  Главном

управлении  социальной  защиты населения  Курганской области  в  целях  и

объеме, необходимых для присвоения звания "Ветеран труда".

     Уведомление  о  присвоении  звания  "Ветеран труда" либо об отказе в

присвоении звания "Ветеран труда" прошу:

_________________________________________________________________________

          (направить по почте, по электронной почте (указать адрес))

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество листов
1.
2.
3.
Всего:

"___" ___________ 20___ г.            ___________________________________

                                      (подпись заявителя (представителя))

Заявление зарегистрировано: ______ г. N ____   __________________________

                                                (подпись, фамилия, имя,

                                         отчество, должность специалиста,

                                           зарегистрировавшего заявление)