Приложение. Подписной лист

Приложение

                             Подписной лист

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу   проведения

референдума Курганской области по вопросу (вопросам):

     "_________________________________________________________________".

     Инициатива проведения референдума выдвинута_________________________

_________________________________________________________________________

     Регистрационное свидетельство N ___ выдано "___" ______________ года

избирательной комиссией Курганской области.

N	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства, указанный в паспорте или доку- менте, за- меняющем паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю:

     ____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

         серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собирающего подписи)

                                             ____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

     ____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

     серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

         представителя инициативной группы по проведению референдума)

                                            _____________________________

                                            (подпись и дата ее внесения)