Приложение N 3. Подписной лист о поддержке самовыдвижения кандидатом

Информация об изменениях:

Законом Курганской области от 30 декабря 2005 г. N 106 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Закону Курганской области
от 31 марта 2003 года N 288

                             Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом на

должность _______________________________________________________________

                      (наименование должности выборного лица)

гражданина _____________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                  (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                        (место работы, службы, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________;

                                 (место жительства)

________________________________________________________________________.

              (иные сведения, предусмотренные ст.17 закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места житель - ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись избира- теля
1

Лицо, осуществлявшее сбор подписей: _____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

  адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

                 документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                           (подпись, дата)

Подписной лист заверяю __________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество кандидата)

_________________________________________________________________________

                           (подпись, дата)