Приложение. Заявление на установление ежемесячной персональной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Курганской области от 31 января 2017 г. N 18 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к порядку предоставления ежемесячной

персональной денежной выплаты лицам,

удостоенным почетного звания Курганской области

"Почетный гражданин Курганской области"

(с изменениями от 11 сентября 2012 г., 23 ноября 2015 г., 31 января 2017 г.)

                                 Начальнику Главного управления

                                 социальной защиты населения Курганской

                                 области ________________________________

                                 от _____________________________________

                                       Документ, удостоверяющий личность

                                  _______________________________________

                                 (вид документа, серия и номер документа,

                                 ________________________________________

                                   кем выдан документ, дата его выдачи)

                                 Адрес по месту жительства ______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес электронной почты

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                 СНИЛС __________________________________

                                Заявление                                

     В  соответствии с Законом Курганской области от 30 декабря 2002 года

N    270  "О  почетном  звании  Курганской  области  "Почетный  гражданин

Курганской    области"  прошу  установить  мне  ежемесячную  персональную

денежную  выплату  лицам, удостоенным почетного звания Курганской области

"Почетный гражданин Курганской области".

     Удостоверение почетного гражданина Курганской области N __ от _____.

     Страховую пенсию ___________________________________________________

                          (вид страховой пенсии, N пенсионного дела)

     получаю в _________________________________________________________.

                (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

     Ежемесячную    персональную   денежную  выплату  лицам,  удостоенным

почетного   звания  Курганской  области  "Почетный  гражданин  Курганской

области",  прошу  выплачивать мне через отделение связи N _______________

(кредитную организацию ____________ на лицевой счет N _________________).

     Сведения о представителе: __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, адрес, данные

_________________________________________________________________________

паспорта,  наименование,  номер  и серия  документа,  подтверждающие  его

________________________________________________________________________.

полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

     В  связи  с  моим  обращением в Главное управление социальной защиты

населения  Курганской  области  для установления ежемесячной персональной

денежной  выплаты  лицам, удостоенным почетного звания Курганской области

"Почетный  гражданин  Курганской области", даю согласие на обработку моих

персональных  данных  в  Главном  управлении  социальной защиты населения

Курганской  области  в  целях  и  объеме,  необходимых  для  установления

ежемесячной  персональной  денежной  выплаты лицам, удостоенным почетного

звания Курганской области "Почетный гражданин Курганской области".

     "___" ____________ 20 ____ г.                 ______________________

                                                       подпись заявителя,

                                                         представителя)

     Заявление зарегистрировано: ___  г. N ___     ______________________

                                                     (подпись,  фамилия,

                                                       имя,  отчество,

                                                   должность специалиста,

                                                    зарегистрировавшего

                                                          заявление)

_________________________________________________________________________

                                 расписка

     Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист __________

     Дата приема заявления "____" _____________ 20 ______ года

     Регистрационный N _____________

     Телефон _______________________.