Приложение N 2. Форма заявления об установлении (перерасчете) ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Решением Курганской городской Думы от 25 января 2017 г. N 4 приложение изложено в новой редакции, применяющейся к правоотношениям, возникшим с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку установления доплаты к пенсии лицам,
замещавшим муниципальные должности
города Кургана на постоянной основе и должности
муниципальной службы города Кургана
(с изменениями от 25 января 2017 г.)

                              Форма заявления

         об установлении (перерасчете) ежемесячной доплаты к пенсии

                               Руководителю

                               Администрации города Кургана (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               Домашний адрес: __________________________

                               __________________________________________

                               Телефон __________________________________

                             Заявление

     В  соответствии  с  решением Курганской городской Думы от 21.03.2007

г.  N  78  "О  доплате к пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности

города  Кургана  на  постоянной  основе  и должности муниципальной службы

города  Кургана" прошу установить (пересчитать) мне ежемесячную доплату к

пенсии.

     Пенсию _____________________________________________________ получаю

                                  (вид пенсии)

     в _________________________________________________________________.

                 (наименование органа, выплачивающего пенсию)

     При замещении государственной должности Российской Федерации,

     государственной    должности    субъекта    Российской    Федерации,

муниципальной  должности,  замещаемой  на  постоянной  основе,  должности

федеральной   государственной  гражданской  службы,  воинской  должности,

должности    правоохранительной    службы,    должности   государственной

гражданской    службы    субъекта    Российской    Федерации,   должности

муниципальной  службы  обязуюсь  в  пятидневный  срок  сообщить  в  отдел

муниципальной службы и кадров Администрации города Кургана.

     Ежемесячную  доплату  к пенсии прошу выплачивать мне через кредитную

организацию N __________ на лицевой счет N ___________________).

Сведения о доверенном лице: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

      адрес, данные паспорта, наименование, номер и серия документа,

    подтверждающего его полномочия, сведения об организации, выдавшей

                                  документ)

     Даю  согласие  на обработку моих персональных данных в Администрации

города  Кургана  в  целях  и  объеме, необходимых для выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии.

"__" _______________ 20____ г. __________________________________________

                                  подпись заявителя, доверенного лица

     Заявление зарегистрировано: _______________________ г. N____________

_________________________________________________________________________

 (подпись, инициалы, фамилия, должность специалиста, зарегистрировавшего

                                 заявление)