Приложение. Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Положению о порядке осуществления ежемесячной
денежной выплаты отдельным категориям граждан

                                                      Руководителю органа

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              от_________________________

                                                        (фамилия)

                                              ___________________________

                                                    (имя, отчество)

                                Адрес места жительства___________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон__________________________________

                                Данные паспорта__________________________

                                            (серия, N, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Курганской области от 3 декабря 2004 года N

845   "О   мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан  в

Курганской  области"  прошу  установить  мне ежемесячную денежную выплату

(ЕДВ) как________________________________________________________________

                   (указать категорию получателя ЕДВ)

     К   настоящему   заявлению  прилагаю  удостоверение  (свидетельство)

установленного образца___________________________________________________

                           (наименование документа, серия, N)

     Прошу  установленную  мне  ежемесячную  денежную выплату выплачивать

через организацию федеральной почтовой связи или на счет N______________,

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование и N учреждения (филиала)

     С порядком осуществления ежемесячной денежной выплаты ознакомлен.

     "___"________________ 200__ г.             _________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: _________________  г. N_________________

     __________________________________

     (подпись, ФИО, должность работника,

     зарегистрировавшего заявление)