Приложение 4. Акт государственного технического осмотра группы машин

Приложение 4

к административному регламенту

исполнения государственной функции по проведению периодических

государственных технических осмотров машин,

регистрируемых Государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием

самоходных машин и других видов техники Курганской области

Акт
государственного технического осмотра группы машин

                                         "_____" ________________ 200__ г

    Мною, государственным инженером-инспектором  гостехнадзора __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           наименование инспекции гостехнадзора, Ф.И.О.

-------------------------------------------------------------------------

совместно с _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             Ф.И.О. присутствующих и участвующих при осмотре

_________________________________________________________________________

проведен      государственный       технический        осмотр      машин,

состоящих на балансе в __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          предприятие, организация, ведомственная подчинённость

_________________________________________________________________________

     При государственном техническом осмотре установлено следующее:

     1. Представлено на государственный технический осмотр ______________

                                                            (количество)

     единиц следующих машин:

N п/п	Наимено- вание	Гос. регист- рац, знак	Порядковый номер завода- изготовителя				Наработка в мото-часах (км) с нач. эксплуата- ции	Год вы- пус- ка	Заклю- чение о прохож- дении гостех- осмотра	N талона о про- хожде- нии ГТО или отмет- ка об его изъя- тии
			Ма- ши- ны (ра- мы)	Дви- гателя	Короб- ки пере- дач	Ос- новн. веду- щего моста

Прошли государственный технический осмотр _____________________ ед. машин

                                              (количество)

Не прошли государственный технический осмотр _________________ ед. машин,

                                              (количество)

в том числе по причинам технической неисправности ___________________ ед,

                                                     (количество)

капитального ремонта ___________________ ед.

несоответствия        конструкции      требованиям нормативно-технической

документации ____________________ ед.

               (количество)

     2. Не    представлено           на                   государственный

техосмотр _______________________ единиц техники:

             (количество)

Единица измерения	Марка	Государственный регистрационный знак	Причина непредставления на государственный технический осмотр	Отметка о сдаче талона о про- хождении ГТО

Руководитель предприятия, организации    __________________/_____________

                                             (подпись)        Ф.И.О.

Бухгалтер                                __________________/_____________

                                             (подпись)        Ф.И.О.

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора ____________/____________

                                                (подпись)     Ф.И.О.

Члены комиссии                           __________________/_____________

                                             (подпись)        Ф.И.О.

Талоны-допуски на эксплуатацию о прохождении  государственного  техничес-

кого осмотра в количестве __________________ единиц получил представитель

предприятия, организации _______________/_______________

                            (подпись)         Ф.И.О.