Приложение 5. Акт государственного технического осмотра машины

Приложение 5

к административному регламенту

исполнения государственной функции по проведению периодических

государственных технических осмотров машин,

регистрируемых Государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием

самоходных машин и других видов техники Курганской области

Акт
государственного технического осмотра машины

                      "_____" _______________ 19 ___ г.

     Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора __________

_________________________________________________________________________

              (наименование инспекции гостехнадзора, Ф.И.О.)

проведен государственный технический осмотр машины владельца ____________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. владельца, его полный адрес)

Марка ____________________________ Заводской N __________________________

Год выпуска _____________________________________________________________

Государственный регистрационный знак ____________________________________

Двигатель N ____________________ Коробка передач N ______________________

Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________________

Наработка с начала эксплуатации ________________________ мото-часов

Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ______________________________

                                              (наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности ____________________________________

Заключение ______________________________________________________________

                           (исправна, неисправна)

Эксплуатация запрещена с изъятием _______________________________________

                                          (талон о прохождении

_________________________________________________________________________

       государственного технического осмотра, регистрационный знак)

Государственный инженер _________________________________________________

инспектор гостехнадзора _________________________________________________

                                      (подпись, Ф.И.О., печать)

Копию акта получил ______________________________________________________

                                        (подпись владельца)

После   устранения  неисправностей необходимо представить машину, имея на

руках копии настоящего акта, на повторный технический  осмотр  по адресу:

_________________________________________________________________________

        (число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра)

_________________________________________________________________________

Повторный технический осмотр пройден "___" _____________ 19___ г.

Заключение _____________________________________________________

                          (исправна, неисправна)

Государственный инженер- ________________________________________________

инспектор гостехнадзора__________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

Талон-допуск на эксплуатацию о прохождении государственного  технического

осмотра (государственный регистрационный знак) получил

    ________________________________________________

            (должность, подпись, Ф.И.О.)