Приложение N 1. Примерная форма заявления о согласии кандидата на назначение в состав Избирательной комиссии города Кургана

Приложение N 1

к перечню документов, необходимых при внесении предложений о кандидатурах

в состав Избирательной комиссии города Кургана

       Примерная форма заявления о согласии кандидата на назначение

              в состав Избирательной комиссии города Кургана

                  В Курганскую городскую думу

                  от гражданина РФ_________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                  предложенного   для  назначения  в  состав  Избирательной

                  комиссии города Кургана

                  _________________________________________________________

                  (указывается наименование субъекта, внесшего предложение

                  _________________________________________________________

                             о кандидатуре для назначения в состав

                  _________________________________________________________

                              Избирательной комиссии города Кургана)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю согласие на назначение меня членом  Избирательной комиссии  города

Кургана с правом решающего голоса от_______________________________________

                                         (название субъекта выдвижения)

     С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных

прав  и  права  на  участие  в  референдуме  граждан Российской Федерации",

Законов  Курганской   области   "Об  избирательных  комиссиях,  формируемых

на территории   Курганской  области",  "О выборах   выборных  лиц  местного

самоуправления Курганской области", "О местном  референдуме  в   Курганской

области" ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под   ограничения,   установленные

пунктом 1 статьи 29    Федерального   закона    "Об    основных   гарантиях

избирательных  прав  и  права  на  участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения_____________________,

                                               (число, месяц, год рождения)

место рождения____________________________________________________________,

гражданство РФ, вид документа_____________________________________________,

___________________________________________________________________________

 (серия и номер паспорта или заменяющего его документа, когда и кем выдан)

место работы (учебы, службы)_______________________________________________

       (наименование основного места работы (учебы, службы), должность?#

___________________________________________________________________________

                       при их отсутствии - род занятия

___________________________________________________________________________

        (пенсионер, безработный, домохозяйка (домохозяин) и др.),

является ли государственным либо муниципальным служащим___________________,

опыт работы в избирательных комиссиях______________________________________

                                            (наименование комиссии, год)

образование и специальность по диплому_____________________________________

        (высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно

___________________________________________________________________________

     указываются при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой

                     степени в области права)

адрес места жительства_____________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район# город,

___________________________________________________________________________

        иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

контактные телефоны________________________________________________________

                                (домашний, служебный, сотовый)

                                               ____________________________

                                                          (подпись)

                                             "____"_______________200__года