Приложение N 3. Выписка из протокола собрания избирателей

Приложение N 3

                    Выписка из протокола собрания избирателей

                               (примерная форма)

по месту________________________________________________________________

(по месту работы, службы или учебы - наименование и адрес организации,

   учебного заведения, воинской части, по месту жительства - адрес)

                     о внесении предложения о кандидатуре

                     ____________________________________

                     (наименование избирательной комиссии

                        в состав избирательной комиссии

                     ____________________________________

                          муниципального образования)

_______________________                                 ________________

  (дата проведения)                                   (место проведения)

                                Повестка дня                            

     Внесение предложения в_____________________________________________

      (наименование представительного органа муниципального образования)

в состав избирательной комиссии_________________________________________

        (наименование избирательной комиссии муниципального образования)

Слушали:___________________________________________________о кандидатуре

                  (фамилия, имя, отчество избирателя)

________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество предлагаемого лица)

в состав избирательной комиссии_________________________________________

        (наименование избирательной комиссии муниципального образования)

                                    Решили:

     1. Предложить______________________________________________________

      (наименование представительного органа муниципального образования)

кандидатуру_________________________________________________________ для

                  (фамилия, имя, отчество предлагаемого лица)

назначения в состав избирательной комиссии______________________________

(наименование избирательной комиссии муниципального образования)

     2. Поручить_____________________________________________представить

                          (фамилия, имя, отчество)

решение собрания и другие необходимые документы_________________________

_______________________________________________в срок до________________

(наименование представительного органа муниципального образования)

Голосовали:

"За"______________________________________________

                      (прописью)

"Против"__________________________________________

                      (прописью)

"Воздержались"_____________________________________

                      (прописью)

Председатель собрания___________________________________________________

                (подпись) (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения,

               место работы и должность, место жительства: город, село,

      улица, дом; серия и номер паспорта или документа, его замещающего)

Секретарь собрания______________________________________________________

                (подпись) (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения,

               место работы и должность, место жительства: город, село,

      улица, дом; серия и номер паспорта или документа, его замещающего)

     М.П.

(домоуправления, организации, учебного заведения, в/части)

Список избирателей, принимавших участие в работе собрания, прилагается.

                           Список избирателей

        __________________________________________________________

     (наименование организации, учебного заведения, войсковой части,

                           по месту жительства)

  о внесении предложения о кандидатуре в состав избирательной комиссии

 ______________________________________________________________________

    (наименование избирательной комиссии муниципального образования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место работы, учебы	Место жительства: город, район, село, улица, дом, квартира

Председатель собрания __________________________ _______________________

                              (подпись)                (фамилия, и.о.)

Секретарь собрания    __________________________ _______________________

                              (подпись)                (фамилия, и.о.)

     М.П.

(домоуправления, организации, учебного заведения, в/части)

"___"________________200__г.