Приложение N 1. Примерная форма письменного согласия на назначение в состав избирательной комиссии муниципального образования

Приложение N 1

                    Примерная форма письменного согласия

                на назначение в состав избирательной комиссии

                         муниципального образования

                       В __________________________________________________

         (наименование представительного органа муниципального образования)

                       от гражданина РФ____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество полностью)

                       ____________________________________________________

                       предложенного для назначения в состав_______________

                       ____________________________________________________

           (наименование избирательной комиссии муниципального образования)

                       ____________________________________________________

                (указывается наименование субъекта, вынесшего предложение о

                       ____________________________________________________

                кандидатуре для назначения в состав избирательной комиссии)

                                 Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом________________________________

           (наименование избирательной комиссии муниципального образования)

     с  правом  решающего  голоса.  С положениями  Федерального закона  "Об

основных гарантиях избирательных  прав  и  права на участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации", Законов Курганской области "Об избирательных

комиссиях,  формируемых  на  территории  Курганской  области",  "О  выборах

выборных  лиц  местного  самоуправления  Курганской  области",  "О  местном

референдуме в Курганской области" ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не    подпадаю   под  ограничения, установленные

пунктом 1 статьи 29  Федерального   закона     "Об    основных    гарантиях

избирательных   прав   и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения_____________________,

                                               (число, месяц, год рождения)

место рождения ___________________________________________________________,

гражданство РФ, вид документа_____________________________________________,

  (серия и номер паспорта или заменяющего его документа, когда и кем выдан)

место работы (учебы, службы_______________________________________________,

        (наименование основного места работы (учебы, службы), должность,

___________________________________________________________________________

    при их отсутствии - род занятия (пенсионер, безработный, домохозяйка

                          (домохозяин) и др.)

является ли государственным либо муниципальным служащим___________________,

опыт работы в избирательных комиссиях_____________________________________,

                                          (наименование комиссии, год)

образование и специальность по диплому_____________________________________

___________________________________________________________________________

обязательно  указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и

ученой степени в области права

___________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

___________________________________________________________________________

     город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

___________________________________________________________________________

              (номер телефона - домашний, служебный, сотовый)

                                                ___________________________

                                                            (подпись)

                                                    "___"____________200_г.