Приложение N 2. Информация о выявлении несовершеннолетнего и семьи, находящихся в положении с признаками социально опасного

Приложение N 2

к Порядку межведомственного взаимодействия

по выявлению несовершеннолетних и семей,

находящихся в положении с признаками социально-опасного#

                                  Информация

                  о выявлении несовершеннолетнего и семьи,

          находящихся в положении с признаками социально опасного

1. Выявляющий сотрудник:

Фамилия________________Имя____________Отчество_____________________________

Учреждение_________________________________________________________________

Должность__________________________________________________________________

2. Дата выявления__________________________________________________________

3. Обстоятельства выявления _______________________________________________

4. Состоит (не состоит) несовершеннолетний и семья  на  внутриведомственном

учете, дата и основания постановки на учет_________________________________

5. Сведения о несовершеннолетнем (несовершеннолетних)

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________

Дата рождения______________________________________________________________

Место жительства___________________________________________________________

Образовательное учреждение_________________________________________________

6. Родители (законные представители)

Фамилия, имя, отчество матери______________________________________________

Дата рождения______________________________________________________________

Место работы_______________________________________________________________

Место жительства___________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество отца

Дата рождения______________________________________________________________

Место работы_______________________________________________________________

Место жительства___________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество законного  представителя (опекун, приемный родитель)

Место работы_______________________________________________________________

Место жительства___________________________________________________________

7. Другие члены семьи______________________________________________________

8. Признаки социально опасного положения несовершеннолетнего и семьи

Дата, подпись, руководителя учреждения, печать учреждения.

Во все графы вносятся только установленные данные.