Приложение 6. Заявление

Приложение 6

к Административному регламенту

исполнения Управлением ветеринарии Курганской области

государственной функции по регистрации специалистов в области ветеринарии,

занимающихся предпринимательской деятельностью

на территории Курганской области

                                                    В Управление ветеринарии

                                                          Курганской области

                                          _________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                          __________________________________

                                               проживающего(ей) по адресу:

                                          __________________________________

                                          __________________________________

                                          Паспорт серия______N _____________

                                          выдан ____________________________

                                          __________________________________

                                          Дата выдачи ___________________ г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу продлить срок действия  свидетельства о регистрации специалиста в

области  ветеринарии,  занимающегося  предпринимательской  деятельностью  на

территории Курганской области, на_______(указать срок, на который необходимо

продлить срок действия регистрации).

     В связи с изменением____________________(указать основания для внесения

изменений в свидетельство о регистрации  специалиста  в области ветеринарии,

занимающегося предпринимательской деятельностью).

     Прилагаю следующие документы:

     1) копию  и  подлинник свидетельства   о  государственной регистрации в

качестве индивидуального предпринимателя;

     2) копии    и  подлинники документов,   подтверждающих профессиональную

квалификацию;

     3) фотографию (размер 3x4).

     Предупрежден(а)  об  ответственности за представление ложной информации

и недостоверных документов.  Против  проверки представленных мною сведений и

документов не возражаю.

     _____________200___ г. _________________________

                                (подпись заявителя)

     Приложение: на___л. в 1 экз.