Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к Административному регламенту

исполнения Управлением ветеринарии Курганской области

государственной функции по регистрации специалистов в области ветеринарии,

занимающихся предпринимательской деятельностью

на территории Курганской области

                                                    В Управление ветеринарии

                                                          Курганской области

                                          _________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                          __________________________________

                                               проживающего(ей) по адресу:

                                          __________________________________

                                          __________________________________

                                          Паспорт серия______N _____________

                                          выдан ____________________________

                                          __________________________________

                                          Дата выдачи ___________________ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу выдать дубликат свидетельства специалиста в области ветеринарии,

занимающегося  предпринимательской  деятельностью  на территории Курганской

области.

     Место жительства_______________________________________________________

     Государственный  регистрационный  номер записи о регистрации в качестве

индивидуального предпринимателя:____________________________________________

     ИНН_________________, данные документа о постановке на учет в налоговом

органе______________________________________________________________________

     Телефон_______________________

     К заявлению прилагаю фотографию размером 3x4.

     Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и

недостоверных документов.  Против   проверки  представленных мною сведений и

документов не возражаю.

     ____________200___ г.  ______________________

                              (подпись заявителя)

     Приложение: на_____л. в 1 экз.