Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту

исполнения Управлением ветеринарии Курганской области

государственной функции по регистрации специалистов в области ветеринарии,

занимающихся предпринимательской деятельностью

на территории Курганской области

                                                    В Управление ветеринарии

                                                          Курганской области

                                          _________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                          __________________________________

                                               проживающего(ей) по адресу:

                                          __________________________________

                                          __________________________________

                                          Паспорт серия______N _____________

                                          выдан ____________________________

                                          __________________________________

                                          Дата выдачи ___________________ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу   зарегистрировать   меня  в    качестве   специалиста  в области

ветеринарии,   занимающегося предпринимательской деятельностью на территории

Курганской области, сроком__________________________________________________

                                 (указать срок действия регистрации).

     Прилагаю следующие документы:

     1) копию  и   подлинник   свидетельства о государственной регистрации в

качестве индивидуального предпринимателя;

     2) копии   и   подлинники   документов, подтверждающих профессиональную

квалификацию;

     3) фотографию (размер 3x4).

     Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации

и недостоверных документов. Против  проверки представленных мною сведений и

документов не возражаю.

      ____________200___ г.  _____________________

                              (подпись заявителя)

      Приложение: на_______л. в 1 экз.