Приложение 5. Заявление

Приложение 5

к Административному регламенту

исполнения Управлением ветеринарии Курганской области

государственной функции по регистрации специалистов в области ветеринарии,

занимающихся предпринимательской деятельностью

на территории Курганской области

                                                    В Управление ветеринарии

                                                          Курганской области

                                          _________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                          __________________________________

                                               проживающего(ей) по адресу:

                                          __________________________________

                                          __________________________________

                                          Паспорт серия______N _____________

                                          выдан ____________________________

                                          __________________________________

                                          Дата выдачи ___________________ г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу внести    изменения  в  свидетельство о регистрации специалиста в

области ветеринарии,   занимающегося   предпринимательской  деятельностью на

территории Курганской области.

     В связи с изменением_________________________________(указать основания

для внесения изменений  в  свидетельство о регистрации специалиста в области

ветеринарии,  занимающегося  предпринимательской деятельностью на территории

Курганской области).

     Прилагаю следующие  документы:  (прилагаются  документы  (подлинники  и

копии), подтверждающие необходимость внесения изменений  в  свидетельство  о

регистрации     специалиста  в   области   ветеринарии,        занимающегося

предпринимательской деятельностью на территории Курганской области.

     Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и

недостоверных документов.   Против  проверки  представленных мною сведений и

документов не возражаю.

     ____________200___ г. _________________________

                               (подпись заявителя)

    Приложение: на___л. в 1 экз.