Форма N 1 (Приложение N 1 к Положению "О порядке назначения ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности) лицам, замещавшим в Курганской области должности в исполнительных органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР")

Приложение N 1

к Положению "О порядке назначения ежемесячной доплаты

к трудовой пенсии по старости (инвалидности) лицам,

замещавшим в Курганской области должности

в исполнительных органах государственной власти

и управления Союза ССР и РСФСР"

                                                                Форма N 1

                                           Губернатору Курганской области

                          от_____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          _______________________________________________

                                        (должность заявителя)

                          Домашний адрес ________________________________

                          _______________________________________________

                          телефон________________________________________

                          Паспорт _________________ выдан _______________

                                  (серия)     (N)          (кем и когда)

                          _______________________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом Курганской области "О доплате к трудовой

пенсии  по старости (инвалидности) лицам, замещавшим в Курганской области

должности  в  исполнительных  органах государственной власти и управления

Союза  ССР  и РСФСР", прошу установить мне ежемесячную доплату к трудовой

пенсии___________________________________________________________________

                                  (вид пенсии)

Трудовую пенсию _________________________________________________________

                             (вид пенсии, N п/дела)

получаю в _______________________________________________________________

                               (наименование органа)

     При  замещении государственной должности, а также должности в органе

местного  самоуправления,  при  назначении  мне  пенсии  за  выслугу лет,

ежемесячного  пожизненного  содержания,  при установлении дополнительного

пожизненного  ежемесячного материального обеспечения или при установлении

в   соответствии   с   законодательством  субъекта  Российской  Федерации

ежемесячной доплаты к пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в

Главное управление социальной защиты населения Курганской области.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     1) справка о размере месячного денежного вознаграждения;

     2) справка о периодах службы (работы);

     3)   копия   трудовой   книжки,  а  также  иные  документы  (копии),

подтверждающие стаж службы (работы);

     4) справка о размере трудовой пенсии по старости (инвалидности).

         "__"_______200__г.                        _______________

                                                  (подпись заявителя)

                                              Заявление зарегистрировано:

                                             ________________200_г. N____

                                         Место для печати кадровой службы

                                            органа государственной власти

                                     (при установлении доплаты к трудовой

                                        пенсии по старости (инвалидности)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (подпись, фамилия, имя, отчество и

                                     должность работника кадровой службы)