Приложение N 3. Форма. Справка о периодах государственной службы (работы), учитываемых при исчислении стажа государственной службы (работы), дающего право на ежемесячную доплату к государственной пенсии

Приложение N 3

к Положению "О порядке оформления ежемесячной доплаты

к государственным пенсиям лицам,

замещавшим государственные должности Курганской области

и должности государственной службы Курганской области"

ГАРАНТ:

См. форму "Справка о периодах государственной службы (работы), учитываемых при исчислении стажа государственной службы (работы), дающего право на ежемесячную доплату к государственной пенсии" в редакторе "Ms-Word"

Форма N 3

                                 Справка

        о периодах государственной службы (работы), учитываемых

     при исчислении стажа государственной службы (работы), дающего

          право на ежемесячную доплату к государственной пенсии

 ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\

  N  | N записи   |        Дата         |     Наименование       | Продолжительность государственной службы (работы) | Стаж государственной службы, |

 п/п | в трудовой |---------------------| организации, должность |---------------------------------------------------|  принимаемый для исчисления  |

     | книжке     | год | месяц | число |                        | в календарном исчислении | в льготном исчислении  |   размера доплаты к пенсии   |

     |            |     |       |       |                        |--------------------------+------------------------+------------------------------|

     |            |     |       |       |                        |  лет  | месяцев |  дней  |  лет  | месяцев | дней |   лет   |  месяцев  |  дней  |

-----+------------+-----+-------+-------+------------------------+-------+---------+--------+-------+---------+------+---------+-----------+--------|

-----+------------+-----+-------+-------+------------------------+-------+---------+--------+-------+---------+------+---------+-----------+--------|

-----+------------+-----+-------+-------+------------------------+-------+---------+--------+-------+---------+------+---------+-----------+--------|

-----+------------+-----+-------+-------+------------------------+-------+---------+--------+-------+---------+------+---------+-----------+--------|

-----+------------+-----+-------+-------+------------------------+-------+---------+--------+-------+---------+------+---------+-----------+--------|

-----+------------+-----+-------+-------+------------------------+-------+---------+--------+-------+---------+------+---------+-----------+--------|

-----+------------+-----+-------+-------+------------------------+-------+---------+--------+-------+---------+------+---------+-----------+--------|

-----+------------+-----+-------+-------+------------------------+-------+---------+--------+-------+---------+------+---------+-----------+--------|

-----+------------+-----+-------+-------+------------------------+-------+---------+--------+-------+---------+------+---------+-----------+--------|

-----+------------+-----+-------+-------+------------------------+-------+---------+--------+-------+---------+------+---------+-----------+--------|

     |            |     |       |       |                        |       |         |        |       |         |      |         |           |        |

     |            |     |       |       | Всего                  |       |         |        |       |         |      |         |           |        |

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

     Вышеуказанный   стаж   государственной  службы  (работы)  установлен

распоряжением   Председателя   Курганской   областной  Думы,  Губернатора

Курганской  области  (нужное подчеркнуть) от "__" ___________ 200__ года,

N_____

     Руководитель высшего исполнительного (законодательного)

     органа государственной власти области              _________________

                                                          (подпись)

                                                Место для гербовой печати