Приложение. Подписной лист

Приложение
к закону Курганской области
от 29 декабря 2003 года N 365

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума по вопросу ________________

_________________________________________________________________________

и зарегистрированную ___________________________________________________.

                       (наименование органа,  выдавшего регистрационное

                                      свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N ___, выданное "____"_______________.

N Фамилия, п/п имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись

    Лицо, осуществлявшее сбор подписей

    _____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество,  адрес места жительства,  дата рождения,

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

    _____________________________________________________________________

                             (подпись, дата)

    Подписной лист заверяю

    _____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество,  адрес места жительства, дата рождения,

    серия и номер паспорта или заменяющего  его документа уполномоченного

    представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

     ____________________________________________________________________

                             (подпись, дата)