Приложение 5. Заявление

Приложение 5

к административному регламенту исполнения государственной функции по

регистрации тракторов, самоходных дорожно-строительных машин и

прицепов к ним, а также выдачи на них государственных регистрационных

знаков (кроме машин, подконтрольных Ростехнадзору России, и машин

воинских формирований и иных организаций,

имеющих воинские формирования)

В государственную инспекцию Гостехнадзора _____________________________

от ____________________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица-собственника

                      машины и его юридический адрес)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

излагается    суть просьбы и основание, указывается наименование машины,

марка на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________.

Данные машины:

Год выпуска ____________________________   Гос. номер

Зав. N машины (рама) ___________________   Завод-изготовитель __________

Ведущий мост ___________________________   Двигатель N _________________

Цвет ___________________________________   Коробка передач N ___________

                                           Паспорт: серия _____ N ______

Оформление доверяется провести ________________________________________,

подпись руки которого ___________________________________ удостоверяем.

Руководитель предприятия _______________________/ ___________________/

                                                        Ф.И.О.

Главный бухгалтер __________________________/ _______________________/

                                                        Ф.И.О.

М.П. " ____ " _____________ 200 ___ г.

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении ________

_______________________________________________________________________.

Выданы:

1. Государственный регистрационный знак ________________________________

2. Свидетельство о регистрации серия __________ N ______________________

3. Паспорт машины серия ____________________ N _________________________

4. Иные документы ______________________________________________________

Доверенное лицо ________________________________________________________

                                        (подпись)

" ____ " _______________ 200 ___ г.