Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к административному регламенту исполнения государственной функции по

регистрации тракторов, самоходных дорожно-строительных машин и

прицепов к ним, а также выдачи на них государственных регистрационных

знаков (кроме машин, подконтрольных Ростехнадзору России, и машин

воинских формирований и иных организаций,

имеющих воинские формирования)

В инспекцию Гостехнадзора ____________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ.

Я, _________________________________________________________________ ,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

представляя нижеследующие документы, прошу

____________________________________________________________________ .

          (излагается суть просьбы и основание, указывается

                          наименование машины)

Приложения: (справка-счет,    доверенность,    платежные    документы,

нотариально  удостоверенные документы, ОС-1, квитанция КО-I, СП ОСАГО

и др. документы с указанием серии, номера и даты оформления).

1. _________________________________________________________________ .

2. _________________________________________________________________ .

3. _________________________________________________________________ .

4. _________________________________________________________________ .

                   Сведения о собственнике машины:

____________________________________________ ИНН _____________________

        (фамилия, имя, отчество)

Место и дата рождения ___________________ " ___ " __________ 19 ___ г.

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность ____________

Серия/номер ____/ ______ дата выдачи " ____ " ________ кем выдан _____

____________________ Доля собственника (при наличии) _________________

Адрес места жительства: почтовый индекс ___________ субъект Российской

Федерации _____________________ (населенный пункт) _________________ ,

район _________________, улица (переулок) ______________ дом _______ ,

квартира ________, телефон ___________________________________________

                         Сведения о машине

Государственный регистрационный знак: код ___________ серия __________

номер _________________

Паспорт машины серия _________________________ N _____________________

Предприятие-изготовитель _____________________________________________

Год выпуска _________________________ Основной ведущий мост N ________

Заводской N машины (рамы) ___________ N _______________ N ____________

Двигатель марка, N __________________ Цвет ___________________________

Мощность кВт (л. с.) ________________ Тип (самоходный, прицепной)

Коробка перемены передач ____________      ___________________________

Примечание: __________________________________________________________

                     Представитель собственника:

______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения " ____ " _____________ 19 __ г. Документ, удостоверяющий

личность _____________________________________________________________

Серия/номер _______/ __________ дата выдачи " ____ " _________________

кем выдан ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Адрес места жительства: почтовый индекс ______________________ субъект

Российской Федерации _____________ (населенный пункт) ______________ ,

район ___________ улица (переулок) _________ , дом ____, квартира____,

телефон _______________

Доверенность _________________________________________________________

(когда, кем выдана, регистрационный номер) " ___ " _________ 200 ___г.

Подпись заявителя _________/ ___________/

         Отметка главного государственного инженера-инспектора

                   Гостехнадзора о принятом решении:

______________________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _______ код ______

серия _____ N ______

2. Свидетельство о регистрации: серия ________ N ___________________

3. Паспорт машины: серия _________ N ____________________

4. Иные документы ____________________________

" ___ " ______________ 200 _ г. Подпись заявителя ____________________