Приложение N 4. Подписной лист о поддержке выдвижения кандидатом

Информация об изменениях:

Законом Курганской области от 1 декабря 2008 г. N 419 в Приложение N 4 к настоящему Закону внесены изменения, вступающие в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Закону Курганской области
от 31 марта 2003 года N 288

(с изменениями от 30 декабря 2005 г., 1 декабря 2008 г.)

                             Подписной лист

________________________________________________________________________

                            (название выборов)

"____"_______________20__ года

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование избирательного объединения)

кандидатом на должность _________________________________________________

                             (наименование должности выборного лица)

гражданина _____________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                  (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                        (место работы, службы, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________;

                                 (место жительства)

________________________________________________________________________.

              (иные сведения, предусмотренные ст.17 закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места житель - ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись избира- теля
1

Лицо, осуществлявшее сбор подписей: _____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

  адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

                 документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                          (подпись, дата)

Подписной лист заверяю __________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                          (подпись, дата)