Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

исполнения муниципальной функции

по согласованию размещения

игорного заведения

на территории города Кургана

                                                Председателю комиссии по

                                                 согласованию размещения

                                                      игорного заведения

                                            на территории города Кургана

                                         _______________________________

                                  от ___________________________________

                                (Ф.И.О. организатора игорного заведения)

                                     ___________________________________

                                      (организационно-правовая форма)

                                     ___________________________________

                                               (адрес, телефон)

                                    Заявление

     Прошу Вас согласовать размещение игорного заведения

________________________________________________________________________

              (наименование вида игорного заведения)

________________________________________________________________________

В помещении (здании), расположенном по адресу: _________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Общая площадь, кв. м. __________________________________________________

Режим работы ___________________________________________________________

Документов прилагаются в количестве ___________________________ (листов)

     Подпись _____________________/_______________________/

                                          Фамилия И.О.

                         Дата______________