Приложение 4. Примерная форма заявления о регистрации залога для физических лиц

Приложение 4

к административному регламенту исполнения

Государственной инспекцией по надзору

за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники Курганской области

государственной функции по регистрации залога

регистрируемых ею машин

                             Примерная форма

          заявления о регистрации залога для физических лиц

   В инспекцию Гостехнадзора____________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ.

   Я,___________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу___________________________________________________________________

                  (излагается суть просьбы и основание,

                    указывается наименование машины)

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:______________

________________________________________________________________________

                           Сведения о заявителе:

___________________________________________ИНН__________________________

     (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения "____"_________г. Документ, удостоверяющий личность,______

Серия/номер_______/_________ дата выдачи "___"_______кем выдан__________

___________________________Адрес места жительства:______________________

________________________________________________________________________

                        Представитель заявителя:

________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения "___"_________г. Документ, удостоверяющий личность,_______

Серия/номер________/__________ дата выдачи "___"__________кем выдан_____

________________________________________________________________________

Адрес места жительства__________________________________________________

________________________________________________________________________

Доверенность____________________________________________________________

                       (когда, кем выдана, регистрационный номер)

"___"_____________200___г.  Подпись заявителя________/_________________/

Отметка    государственного инженера-инспектора Гостехнадзора о принятом

решении:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (должность, подпись, Ф.И.О. государственного инженера-инспектора

                              Гостехнадзора)

Выдано свидетельство о регистрации залога: серия________N_______________

Заявитель (представитель заявителя)_________________________________

                                             (подпись)

"____"________________200___г.