Приложение 4. Индивидуальная карточка

Приложение 4

к Административному регламенту исполнения

Государственной инспекцией по надзору

за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники Курганской области

государственной функции по приему экзаменов

на право управления самоходными машинами

и выдаче удостоверений тракториста-машиниста

(тракториста)

                        ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА

   Фамилия___________________________Имя________________________________

   Отчество_____________________________________________________________

   Дата и место жительства______________________________________________

________________________________________________________________________

   Паспорт серии___________N______________      /---------------\

__________________________________________      |               |

   (дата выдачи, орган внутренних дел)          |               |

__________________________________________      |               |

(наименование медучреждения, номер справки,     |     Место     |

                  дата)                         | для фотографии|

   Прошел обучение по программе___________      |               |

                            (категория СМ,      |               |

__________________________________________      \---------------/

наименование, образовательного учреждения)            м.п.

   Документ о прохождении обучения:                инспекции

   Серия_____N__________от "__"_____200_г.        Гостехнадзора

"__"_____200__г. Личная подпись___________

         Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Дата выдачи	Серия, номер удостоверения тракториста-машини- ста (тракториста)	Разрешитель- ные категории	Наименование инспекции Гостехнадзо- ра, выдавшей удостоверение	Подпись государствен- ного инженера-инс- пектора Гостехнадзора, печать