Приложение N 1. Заявление по расчету платы за перевозку тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам местного значения

Приложение N 1

к Административному регламенту Департамента по

управлению жилищно-коммунальным хозяйством и

благоустройству Администрации г. Кургана по

предоставлению муниципальной услуги по расчету

платы за перевозку тяжеловесных грузов

по автомобильным дорогам местного значения

                                 Образец

Бланк организации                     Директору МУ "Управление дорожного

                                             хозяйства и благоустройства

                                                         города Кургана"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   по расчету платы за перевозку тяжеловесных грузов по автомобильным

                      дорогам местного значения

Заявитель ______________________________________________________________

(организационно-правовая форма и наименование юридического лица в

соответствии с учредительными документами или Ф.И. О. физического лица)

Местонахождение заявителя ______________________________________________

                     (индекс, юридический адрес)

Почтовый адрес _________________________________________________________

                            (для переписки)

ИНН ____________________________________________________________________

Телефон (с указанием кода города) ___________________Факс ______________

Маршрут перевозки ______________________________________________________

________________________________________________________________________

Срок перевозки _________________________________________________________

Руководитель

юридического лица

(физическое лицо) ____________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)

"__"_________200__ г.

М.П.