Приложение 4. Образец заявления

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления

Главным управлением социальной защиты населения

Курганской области государственной услуги по назначению

и выплате государственного единовременного пособия,

ежемесячной денежной компенсации при возникновении

поствакцинальных осложнений

   Образец заявления

                           Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -

                           ОСЗН по _____________________________________

                                             (городу, району)

                           от _________________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                           проживающего по адресу: _____________________

                           Паспорт серия _____ N _______________________

                           Выдан _______________________________________

                           Дата выдачи _________________________________

                              заявление.

   В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  17  сентября  1998 года

N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" и  постановлением

Правительства Российской Федерации от  27  декабря  2000 года N 1013  "0

порядке выплаты  государственных  единовременных  пособий и  ежемесячных

денежных компенсаций гражданам при возникновении у них  поствакцинальных

осложнений" прошу назначить мне ежемесячную компенсацию.

   Выплату компенсации прошу произвести через __________________________

                                    (наименование кредитного учреждения)

на лицевой счет N __________________ или  через отделение почтовой связи

N ______.

   К настоящему заявлению прилагаю заключение   об   установлении  факта

поствакцинального осложнения, справку об инвалидности.

   Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

________________________________________________________________________

  (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить

                     по телефону или иным способом)

   "___"__________________200__ г.            ____________________

                                               (подпись заявителя)

   Заявление зарегистрировано: _____________г. N ___ ___________________

                                             (подпись, Ф.И.О., должность

                                        специалиста, зарегистрировавшего

                                                     заявление)

________________________________________________________________________

                                  Расписка

   Документы в количестве ____шт. принял, проверил специалист _________,

телефон __________________.

   Дата приема документов "____"_______________200_ г.

   Регистрационный N ____________________