Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления

Главным управлением социальной защиты

населения Курганской области государственной услуги

по назначению и выплате дополнительных пособий

беременным женщинам и семьям с детьми

                           Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -

                           ОСЗН по______________________________________

                                            (городу, району)

                           от___________________________________________

                           проживающей по адресу________________________

                           Паспорт серия_____________N__________________

                           Выдан________________________________________

                           Дата выдачи__________________________________

                           заявление.

      В соответствии с Законом Курганской области от 9 марта 2007  N 232

 "О мерах по улучшению демографической ситуации  в  Курганской  области"

 прошу назначить мне дополнительное единовременное пособие при  рождении

 ребенка.

      Ранее пособие не назначалось.

      Выплату пособия прошу произвести мне через отделение связи N_____,

 филиал Сберегательного банка Российской  Федерации  N______________  на

 лицевой счет__________________________________

      К настоящему заявлению прилагаю:

      1) копию свидетельства о рождении ребенка;

      2) справку с места жительства ребенка о совместном его  проживании

 с родителем (лицом его заменяющим);

      3) выписку  из  решения   органов   местного     самоуправления об

 установлении над ребенком опеки (для лиц, заменяющих родителей).

           Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

 _______________________________________________________________________

      (направить  по  почте,  по  электронной  почте  (указать   адрес),

 сообщить по телефону или иным способом)

      "__" _____________ 200__г.          ___________________

                                          (подпись заявителя)

 Заявление зарегистрировано: ___________г. N___  _______________________

                                                   (подпись,  Ф.И.О.,

                                                 должность  специалиста,

                                                   зарегистрировавшего

                                                     заявление)

 _______________________________________________________________________

                              Расписка

  Документы в количестве______шт. принял, проверил специалист___________

  Дата приема документов "___" ______________ 200__г.

  Регистрационный N____________________

  Телефон______________________________