Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления

Главным управлением социальной защиты

населения Курганской области государственной услуги

по назначению и выплате дополнительных пособий

беременным женщинам и семьям с детьми

                           Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -

                           ОСЗН по______________________________________

                                            (городу, району)

                           от___________________________________________

                           проживающей по адресу________________________

                           Паспорт серия_____________N__________________

                           Выдан________________________________________

                           Дата выдачи__________________________________

                            заявление.

      В соответствии с Законом Курганской области от 9 марта 2007  N 232

 "О мерах по улучшению демографической ситуации  в  Курганской  области"

 прошу  назначить  мне  дополнительное  ежемесячное  пособие   женщинам,

 вставшим на учет в медицинских учреждениях Курганской области в  ранние

 сроки беременности (до 12 недель).

      Ранее пособие_____________________________________________________

                             (назначалось, не назначалось)

      Выплату  пособия  прошу  производить  мне  через   отделение связи

 N_____,   филиал    Сберегательного    банка       Российской Федерации

 N______________ на лицевой счет____________________________

      О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты  пособия

 (прерывание беременности, преждевременные  роды,  выезд  на  постоянное

 место жительства за пределы Курганской области, постановка  на   учет в

 медицинские учреждения, находящиеся за пределами Курганской области,  и

 др.) обязуюсь сообщить.

      К настоящему заявлению прилагаю:

      1) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;

      2) справку медицинского учреждения о сроке беременности.

      Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

 _______________________________________________________________________

      (направить  по  почте,  по  электронной  почте  (указать   адрес),

 сообщить по телефону или иным способом)

      "__" _____________ 200__г.          ___________________

                                          (подпись заявителя)

 Заявление зарегистрировано: ___________г. N___  _______________________

                                                   (подпись,  Ф.И.О.,

                                                 должность  специалиста,

                                                   зарегистрировавшего

                                                     заявление)

 _______________________________________________________________________

                              Расписка

  Документы в количестве______шт. принял, проверил специалист___________

  Дата приема документов "___" ______________ 200__г.

  Регистрационный N____________________

  Телефон______________________________