Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту предоставлений Главным

управлением социальной защиты населения Курганской области

государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной доплаты

к пенсии военнослужащим и членам их семей

                           Начальнику Главного управления

                           социальной защиты населения Курганской области

                           ______________________________________________

                           от____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего по адресу:_______________________

                           ______________________________________________

                          Паспорт серия_______________N__________________

                          Выдан__________________________________________

                          Дата выдачи____________________________________

                          Дата рождения__________________________________

                          Телефон________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ.

     В соответствии с Законом Курганской области от 4 декабря   2003 года

N 358 "Об установлении ежемесячной доплаты к   пенсии   по   инвалидности

инвалидам боевых действий, проживающим на территории Курганской  области"

прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии по инвалидности________

группы________________________.

(N пенсионного удостоверения)

     Доплату к пенсии по инвалидности прошу выплачивать мне через________

_________________________________________________________________________

             (наименование кредитного учреждения)

на лицевой счет N__________________или через почтовое отделение N_______.

     В случае изменения группы инвалидности,  признания   трудоспособным,

выезда на постоянное место жительства за  пределы   Курганской   области,

поступления в   учреждение     на   полное     гособеспечение    обязуюсь

безотлагательно сообщить об этом в Главное управление социальной   защиты

населения Курганской области.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     1) справка МСЭ об установлении инвалидности;

     2) удостоверение инвалида боевых действий;

     3) справка из военного комиссариата о периодах  участия   в   боевых

действиях.

     С порядком осуществления выплаты ежемесячной   доплаты    к   пенсии

ознакомлен.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

   (направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить

                      по телефону или иным способом)

     "_____"_____________200__ г.     ___________________________________

                                                (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано___________г. N___________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                                должность работника,

                                           зарегистрировавшего документы)

_________________________________________________________________________

                                    Расписка

     Документы в количестве шт. принял, проверил специалист _____________

     Дата приема документов "____"_______________200___г.

     Регистрационный N____________________

     Телефон______________________