Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к Административному регламенту предоставлений Главным

управлением социальной защиты населения Курганской области

государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной доплаты

к пенсии военнослужащим и членам их семей

                           Начальнику Главного управления

                           социальной защиты населения Курганской области

                           ______________________________________________

                           от____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего по адресу:_______________________

                           ______________________________________________

                          Паспорт серия_______________N__________________

                          Выдан__________________________________________

                          Дата выдачи____________________________________

                          Дата рождения__________________________________

                          Телефон________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

     В соответствии с Законом Курганской области от 5 декабря   2005 года

N 100 "О дополнительных мерах  социальной    поддержки   проживающих   на

территории Курганской  области    родителей   лиц,   погибших   (умерших)

вследствие участия в боевых действиях в Афганистане" прошу установить мне

ежемесячную доплату к пенсии____________________________________________.

                                  (N пенсионного удостоверения)

     Ежемесячную доплату к пенсии прошу выплачивать  мне   через   филиал

Сбербанка РФ N______________на лицевой счет N___________________________.

     В случае выезда на постоянное место жительства за пределы Курганской

области, поступления в учреждение на   полное   гособеспечение   обязуюсь

безотлагательно сообщить об этом в Главное управление социальной   защиты

населения Курганской области.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     1) паспорт;

     2) свидетельство о смерти военнослужащего;

     3) свидетельство о рождении погибшего (умершего) военнослужащего;

     4) справка из военного    комиссариата     о    причине    гибели

военнослужащего;

     5) справка военно-врачебной комиссии о причинной   связи   смерти

бывшего военнослужащего с военной травмой или заболеванием, полученным

в период прохождения военной службы в Афганистане;

     6) справка о назначенной пенсии.

     "_____"_____________200__ г.     ___________________________________

                                                (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано___________г. N___________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                                должность работника,

                                           зарегистрировавшего документы)