Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту исполнения

Государственной инспекцией по надзору

за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники Курганской области

государственной функции по приему экзаменов

на право управления самоходными машинами

и выдаче удостоверений тракториста-машиниста

(тракториста)

                                             (лицевая сторона заявления)

   В государственную инспекцию Гостехнадзора____________________________

                                              (наименование инспекции)

от______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения_______________, место рождения____________________________

                                                (республика, край,

_______________________________________________________________________,

            область, автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего (ей)_______________________________________________________

                        (адрес местожительства, пребывания)

________________________________________________________________________

Паспорт (или иные документы,  удостоверяющие  личность и  подтверждающие

регистрацию),

вид(ы)__________________________________________________________________

серия(и)_________________________номер(а)_______________________________

выдан(ы)________________________________________________________________

                                (когда, кем)

                                 заявление.

   Прошу    выдать,   заменить    удостоверение    тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с___________________________

                                  (окончанием подготовки, срока действия

________________________________________________________________________

      удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)

   Удостоверение на право управление самоходными машинами вид___________

______________________серия_______________________номер_________________

категории (квалификации)___________________получил (а)__________________

________________________________________________________________________

                  (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   "__"________200_ г                        ______________________

                                                    (подпись)

   Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты____________________________________________________

________________________________________________________________________

"__"________200_ г           _________________________________________

                           (должность, подпись, фамилия государственного

                                 инженера-инспектора Гостехнадзора)

                                           (оборотная сторона заявления)

                                 Заключение

________________________________________________________________________

 (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить

________________________________________________________________________

          удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

________________________________________________________________________

"__"________200_ г           _________________________________________

                           (должность, подпись, фамилия государственного

                                 инженера-инспектора Гостехнадзора)

                            Заявителю выдано

             удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия____________номер_____________________категории____________________

                      временное разрешение

Серия__________________________номер____________________________________

Указанные документы получил (а) "___"__________200__г.__________________

                                                           (подпись)