Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления Главным управлением

социальной защиты населения Курганской

области государственной услуги по назначению

и выплате единовременного денежного пособия

матерям, награжденным знаком отличия

Курганской области "Материнская слава"

                             Начальнику  филиала   Главного   управления

                             социальной   защиты   населения  Курганской

                             области -отдела социальной защиты населения

                             по_________________________________________

                                           (городу, району)

                             ___________________________________________

                             от_________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                             Домашний адрес_____________________________

                             ___________________________________________

                             телефон____________________________________

                             паспорт ___________________________________

                             дата рождения______________________________

                                  заявление.

   В соответствии с Законом Курганской области  от  6  ноября  2007 года

N 305 "О знаке отличия Курганской области   "Материнская  слава"   прошу

назначить мне единовременное денежное пособие как матери,   награжденной

знаком отличия Курганской области "Материнская слава" _____степени.

   Ранее единовременная денежная выплата________________________________

                                          (назначалась, не назначалась)

Единовременное денежное пособие прошу выплатить мне    через   отделение

связи N______, филиал Сбербанка N______ на лицевой счет N_______________

   К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

   - копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;

   - копию удостоверения к знаку отличия Курганской области "Материнская

слава".

   "__"_______________200_ г.                      _____________________

                                                     (подпись заявителя)

   Заявление зарегистрировано:_______г. N_____   _______________________

                                                 (подпись, фамилия, имя,

                                          отчество, должность работника,

                                          зарегистрировавшего заявление)