Приложение 4. Примерная форма заявления о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение 4

к Административному регламенту исполнения Управлением культуры

Курганской области государственной функции по выдаче в случаях,

установленных действующим законодательством, разрешений и заданий

на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

                         Примерная форма

  заявления  о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

                    объекта культурного наследия

________________________________________________________________________

                   полное наименование заявителя

просит    выдать    разрешение на проведение работ по сохранению объекта

культурного наследия ___________________________________________________

                     (указать наименование объекта культурного наследия)

расположенного по адресу:

________________________________________________________________________

и находящегося в _______________________________________________________

              (указать вид вещного права на объект культурного наследия)

на основании

________________________________________________________________________

            (указать данные свидетельства о государственной

                 регистрации права или другого документа)

Предполагаемое содержание работ:

________________________________________________________________________

Проектная документация (акт технического состояния и дефектная ведомость

работ) разработана

________________________________________________________________________

           (указать наименование организации, выполнившей

                      разработку проектной документации)

и согласована

________________________________________________________________________

   (указать наименование органа исполнительной власти, уполномоченного

   в сфере сохранения, использования, популяризации и государственной

          охраны объектов культурного наследия, дату согласования)

Организация-исполнитель работ по сохранению объекта культурного наследия

________________________________________________________________________

       (указать полное наименование организации, почтовый адрес,

                            юридический адрес,

________________________________________________________________________

                   ф.и.о. руководителя, телефон)

действующая на основании лицензии

________________________________________________________________________

         (указать наименование лицензирующего органа, номер

                        и дату выдачи лицензии)

Авторский надзор (научно-методическое руководство) осуществляется

________________________________________________________________________

          (указать сведения об организации и научном руководителе)

Адрес заявителя:

________________________________________________________________________

(указать в том числе почтовый адрес, если он отличается от юридического)

Телефон заявителя: _____________________________________________________

Должность, ф.и.о. руководителя (для юридического лица)

________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

________________________________________________________________________

     (указать наименование прилагаемых документов, количество страниц)

________________________________________________________________________

___________________  ______________  _________________________

      (дата)           (подпись)       (расшифровка подписи)

                                            Вх. N_______________________

                                             "__"________________20___г.

                                      заполняется специалистом по приему

                                                и регистрации документов