Приложение N 1. Форма. Заявление

Приложение N 1

к Положению "О порядке оформления ежемесячной доплаты

к государственным пенсиям лицам,

замещавшим государственные должности Курганской области

и должности государственной службы Курганской области"

Форма N 1

                                    Начальнику главного управления

                                    социальной защиты населения

                                    Курганской области___________________

                                    от __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    Домашний

                                    адрес________________________________

                                    телефон _____________________________

                                Заявление

     В  соответствии с Законом Курганской области от 31 октября 2001 года

N   97   "О   доплате   к   государственной   пенсии   лицам,  замещавшим

государственные  должности Курганской области и должности государственных

служащих  государственной службы Курганской области" прошу установить мне

ежемесячную  доплату к государственной пенсии, назначенной в соответствии

с законодательством Российской Федерации.

     Государственную пенсию _____________________________________________

                                      (вид пенсии, N п/дела)

получаю в _______________________________________________________________

                     (наименование органа, выплачивающего пенсию)

     В   случае  назначения  мне  ежемесячного  пожизненного  содержания,

установления   дополнительно   пожизненного   ежемесячного  материального

обеспечения,  установления  в  соответствии с законодательством субъектов

Российской  Федерации  или  нормативными  правовыми  актами муниципальных

образований  ежемесячной  доплаты  к  государственной  пенсии  обязуюсь в

пятидневный срок  сообщить об этом в главное управление социальной защиты

населения Курганской области.

     Доплату   к  государственной  пенсии  прошу  выплачивать  мне  через

отделение связи N___, филиал Сбербанка N______, на лицевой счет N____.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     1) справка о размере месячного денежного содержания;

     2)  справка о периодах государственной службы (работы), дающих право

на ежемесячную доплату к государственной пенсии;

     3)   копия   трудовой   книжки,  а  также  иные  документы  (копии),

подтверждающие стаж государственной службы (работы);

     4) справка о размере государственной пенсии.

     "___"________200__г.                        ________________________

                                                      (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано:_________________________г.

     Место для печати главного управления

     социальной защиты населения Курганской

     области (при установлении доплаты к

     государственной пенсии)             ________________________________

                                         (подпись, фамилия, имя, отчество

                                                     должность работника,

                                           зарегистрировавшего заявление)