Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления Главным

управлением социальной защиты

населения Курганской области государственной

услуги по выплате компенсации стоимости

проезда за пределы Курганской области

к месту оказания лечебно-консультативной помощи

и обратно по направлению Главного управления

здравоохранения Курганской области

                                   Начальнику филиала Главного управления

                                              социальной защиты населения

                                          Курганской области - отдела C3H

                                     по__________________(городу, району)

_________________________________________________________________________

                                     от__________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                     проживающего по адресу______________

                                     паспорт, серия_____ ________________

                                     Выдан_______________________________

                                     Дата выдачи_________________________

                                     Дата рождения ______________________

                                     Телефон_____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с   постановлением   Администрации    (Правительства)

Курганcкой области  от 27 апреля 2005 года N 122 "О социальной  поддержке

малоимущих граждан, проживающих  на  территории Курганской области" прошу

выплатить мне компенсацию стоимости проезда за пределы Курганской области

к месту консультации,  обследования  или    (и)лечения   по   направлению

Главного управления здравоохранения Курганской области.

     Выплату  компенсации  прошу  выплатить   мне  через_______________на

лицевой счет N _____________________________или через  почтовое отделение

N__________________________

     К    настоящему заявлению   прилагаются следующие документы:

     1) копия паспорта;

     2) направление  на  консультацию,   обследование   или (и)  лечение,

выданное Главным управлением здравоохранения Курганской области;

     3) справка о составе семьи;

     4) сведения о доходах членов семьи (одиноко проживающего гражданина)

за 3 месяца, предшествующих поездке;

     5) копия   справки,    подтверждающая     получение    консультации,

обследования   или (и)лечения   за    пределами     Курганской    области

по направлению Главного управления здравоохранения Курганской области;

     6) проездные документы, подтверждающие произведенные расходы.

     С порядком осуществления выплаты компенсации ознакомлен.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

(направить   по   почте,  по  электронной почте (указать адрес), сообщить

по телефону или иным способом)

____"_____200__г.                                    ____________________

                                                      (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано____________г. N

__________________________________________

                              (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                              должность работника,

                                           зарегистрировавшего документы)

                             Расписка

Документы в количестве______шт. принял, проверил специалист______________

Дата приема документов "____"__________200_г.

Регистрационный N_______________________________

Телефон_________________________________________