Приложение 7. Заявка

Приложение 7

к Административному регламенту предоставления Главным

управлением социальной защиты

населения Курганской области государственной

услуги по выплате компенсации стоимости проезда

за пределы Курганской области к месту

оказания лечебно-консультативной помощи

и обратно по направлению Главного управления

здравоохранения Курганской области

                                     Главное управление социальной защиты

                                             населения Курганской области

                                     Заявка

     Согласно постановлению  Администрации  (Правительства)    Курганской

области от 27 апреля 2005 года N 122   "О социальной поддержке малоимущих

граждан, проживающих на территории  Курганской области"  просим  выделить

финансирование на  выплату  малоимущим  гражданам  компенсации  стоимости

проезда    за   пределы     Курганской     области   к    месту  оказания

лечебно-консультативной    помощи   и  обратно по  направлению   Главного

управления  здравоохранения  Курганской   области  в   размере_______руб.

(___________________________________)

(сумма прописью)

N п/п	Ф.И.О. заявите- ля	Дата обраще- ния	Количес- тво получа- телей	Необходимый объем финансиро- вания	В том числе:
					сумма компенса- ции	почто- вые услуги	расходы на услуги банка

Начальник филиала ГУСЗН

Курганской области -

ОСЗH по_______________________         __________________________________

            (городу, району)           (подпись, фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер:                   ____________________________________

                                        (подпись, фамилия, имя, отчество)

__________________

     (дата)