Приложение 4. Заявление о назначении пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха

Приложение 4

к Административному регламенту предоставления

Главным управлением социальной защиты

населения Курганской области государственной услуги

по назначению ежемесячного пособия детям

отдельных категорий военнослужащих, погибших

при исполнении обязанностей военной службы

по призыву, и подобия на проведение летнего

оздоровительного отдыха детей военнослужащих по призыву

                            Начальнику филиала ГУСЗН Курганской области -

                            ОСЗН по______________________________________

                                             (городу, району)

                            _____________________________________________

                           от____________________________________________

                           проживающей по адресу ________________________

                           _____________________ тел. ___________________

                           Паспорт серия___________________N ____________

                           Выдан ________________________________________

                           Дата выдачи___________________________________

                          заявление.

     В соответствии с постановлением Правительства  Российской  Федерации

от 29 декабря 2008 года N 1051   "О порядке   предоставления   пособий на

проведение  летнего   оздоровительного   отдыха   детей   военнослужащих,

проходивших военную службу по призыву и погибших (умерших), пропавших без

вести,   ставших   инвалидами   в связи с   выполнением  задач в условиях

вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской  Республике

и на непосредственно прилегающих к ней территориях   Северного   Кавказа,

отнесенных к зоне вооруженного конфликта,  а также в  связи с выполнением

задач   в   ходе    контртеррористических     операций    на   территории

Северо-Кавказского региона" прошу назначить мне   пособие   на проведение

летнего оздоровительного отдыха ребенка военнослужащего

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Ранее пособие

_________________________________________________________________________

                  (назначалось, не назначалось)

     Выплату ежемесячного пособия прошу  производить мне  через отделение

связи N ______________, филиал Сберегательного банка Российской Федерации

N ________, на лицевой счет______________________.

     При    изменении    данных,    представленных   для принятия решения

о назначении    пособия (перемена места жительства, окончание совместного

проживания   с ребенком,    принятие    решения  о прекращении опеки либо

попечительства), обязуюсь сообщить.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1) справку, подтверждающую призыв отца ребенка  на военную  службу и

прохождение им военной службы по призыву, выданную военным  комиссариатом

по месту его призыва, - __ шт.;

     2) копию    документа,    подтверждающую   гибель (смерть, признание

в установленном   порядке безвестно   отсутствующим,  объявление умершим)

военнослужащего в период прохождения военной    службы по призыву,   либо

справку  медико-социальной    экспертизы об   установлении   инвалидности

военнослужащему,    проходившему    военную   службу  по призыву, в связи

с выполнением задач в условиях вооруженного   конфликта  немеждународного

характера в Чеченской Республике и на непосредственно   прилегающих к ней

территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного  конфликта,

а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций

на территории Северо-Кавказского региона - __ шт.;

     3) копию свидетельства о рождении ребенка - __ шт.;

     4) справку   с места   жительства о   совместном проживании  ребенка

с получателем пособия - __ шт.;

     5) копию решения   органа  местного самоуправления   об установлении

опеки (попечительства) над ребенком - __ шт.

     Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу

_________________________________________________________________________

      (направить по почте, по электронной почте (указать адрес),

          сообщить по телефону или иным способом)

     "___"___________200_ г.               ____________________________

                                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:__________ г. N ______________________________

                                            (подпись, Ф.И.О., должность

                                         специалиста, зарегистрировавшего

                                                    заявление)

_________________________________________________________________________

                              Расписка

     Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист_________

     Дата приема документов "____"_____________200_ г.

     Регистрационный N __________________

     Телефон____________________________