Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления Главным

управлением социальной защиты населения Курганской области

государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного пособия

родителям лиц, погибших (умерших) вследствие выполнения задач

в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике и в ходе

контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона

                         Начальнику филиала Главного управления

                         социальной защиты населения Курганской области -

                         отдела социальной защиты населения

                         по_______________________________району (городу)

                         от______________________________________________

                         ________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                         домашний адрес:_________________________________

                         телефон_________________________________________

                         паспорт_________________________________________

                         дата рождения___________________________________

                                  заявление.

     В соответствии с Законом Курганской области от 6 декабря   2006 года

N 205 "О дополнительных мерах   социальной   поддержки   проживающих   на

территории Курганской области   родителей    лиц,   погибших    (умерших)

вследствие выполнения задач в условиях вооруженного конфликта в Чеченской

Республике и в ходе контртеррористических     операций     на  территории

Северо-Кавказского региона" прошу установить мне   ежемесячное   пособие.

     Ежемесячное пособие прошу выплачивать мне через_____________________

_________________________________________________________________________

  (организацию федеральной почтовой связи или отделение Сберегательного

                    банка Российской Федерации)

     В случае выезда на постоянное место жительства в пределах Курганской

области либо за пределы Курганской области, поступления в учреждение   на

полное государственное обеспечение обязуюсь безотлагательно  сообщить  об

этом в филиал Главного управления социальной защиты населения  Курганской

области - отдел социальной защиты населения.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     - копию паспорта или иного документа,    удостоверяющего   личность,

место жительства;

     - копию свидетельства о смерти погибшего (умершего);

     - копию документа, подтверждающего родственные отношения с  погибшим

(умершим);

     - справку из военного комиссариата, иного учреждения, подтверждающую

гибель погибшего вследствие выполнения задач  в   условиях   вооруженного

конфликта в Чеченской Республике и на прилегающих   к   ней   территориях

Российской Федерации, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, с декабря

1994 года по декабрь 1996 года и в ходе контртеррористических операций на

территории Северо-Кавказского региона с августа 1999 года;

     - справку военно-врачебной комиссии, удостоверяющую причинную  связь

смерти умершего с военной травмой или заболеванием, полученным  в  период

прохождения военной службы    (исполнения   служебных   обязанностей)   в

Чеченской Республике и на прилегающих  к  ней    территориях   Российской

Федерации, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, с декабря  1994 года

по декабрь 1996 года и в ходе     контртеррористических    операций    на

территории Северо-Кавказского региона с августа 1999 года.

     "___"____________20__г.   __________________________________________

                                         (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано:________г. N_____________________________

                                       (подпись, фамилия, имя, отчество,

                                            должность работника,

                                           зарегистрировавшего заявление)